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中時電子報 更新日期:2007/08/20 04:39
記者: 黃庭郁/台北報導

台灣去年一年有近三百萬人次住院,如何透過詳細問診,為病人記錄最正確而完整的病歷,考驗年輕住院醫師的功力。為鼓勵年輕醫師重視病歷書寫技巧,林口長庚醫院開風氣之先,九月十五日舉辦第一屆病歷書寫比賽。

長 庚醫院林口總院醫學教育委員會副主席、病歷管理委員會主席方基存說,競賽設定的情境是,由住院醫師、實習醫師、醫學生對第一天住院的病人問診後,做成「入 院紀錄(Admission note)」,院方會先徵求九月十五日住院病患同意「演出」真人考題,賽後有五百元演出費。

競賽當天,參賽醫師隨機抽選病人,以一小時到病房問診;問診完後回到考場,以一小時書寫病歷。方基存說,將以病情相對複雜的內科病患為主,透過內科疾病多樣症狀與疾病成因考驗參賽醫師問診功力。

林 口長庚醫院有三千多張病床,佔床率達九五%,醫院每年收治十三萬五千人次住院病患,患者平均住院四到五天。現符合參賽資格的住院醫師與實習醫師有六百多 位。方基存說,病歷都是以英文記錄,若病人說台語、客家話,甚至是新移民語言,醫師要先聽懂、問清楚,並在「翻譯」與「書寫」過程完整表達又不失真?已是 一層考驗。

例如,台語常講「心頭緊緊」,如何翻譯成英文才能正確傳達病人的感受?當病人說頭痛,醫師在病歷上不應該只寫「頭痛」,而是要透 過問的過程釐清痛的型態與原因,怎麼個痛法?加重因素是什麼?減緩因素是什麼?背後都代表不同的疾病。「問診背後要有邏輯,醫師撰寫時也有責任問清楚、寫 明白」。

病歷紀錄更要有詳細的血壓、心跳、體溫、呼吸、意識情況、樣子看起來如何,以及各項身體與理學檢查,才有可能診斷與書寫。

為激發醫學生與年輕醫師臨床學習熱忱,長庚醫院發揮不少創意,包括面試醫學生時,以雙面鏡觀察面視學生是否主動關切突發不適民眾、仿效日前內科醫學會舉辦網路資料搜尋大賽等。病歷書寫比賽則是最新創意。

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